治療用装具をつくったとき・医療費を全額支払ったとき

治療用装具をつくったとき

コルセット等の補装具をつくった場合

療養費支給申請書	PDF	Excel
治療用装具製作指示装着証明書
領収書（原本）

• 靴型装具の申請は装具の写真（患者が実際に装着するものであることが確認できるもの）

小児弱視等（9歳未満）の治療用眼鏡を購入した場合

療養費支給申請書	PDF	Excel
弱視等治療用眼鏡等作成指示書
領収書（原本）

四肢のリンパ浮腫治療の弾性着衣等を購入した場合

療養費支給申請書	PDF	Excel
弾性着衣等装着指示書
領収書（原本）

医療費を全額支払ったとき

マイナ保険証等を持参せず医療機関に全額支払った場合、または、誤って以前に加入していた健康保険の資格で受診し、後日、医療費を返還した場合

療養費支給申請書	PDF	Excel
診療報酬明細書（レセプト）
領収書（原本）