各種申込及び届け出

届け出はそのつどお忘れなく
  • 組合への加入、脱退、その他の異動が発生した場合は、14日以内に組合へ届け出て下さい。
  • 交通事故などの第三者行為により医療機関の診療を受けたときは、速やかに組合へご連絡下さい。
  • 加入、喪失、その他の届け出は、各県支部へ届け出て下さい。


様式集

加入
被保険者資格取得届 PDF Excel
加入時の現状書 PDF Word
雇用証明書 PDF Excel
喪失
被保険者資格喪失届 PDF Excel
組合員資格継続届(後期高齢者用) PDF Excel
組合員資格喪失届(後期高齢者用) PDF Excel
変更等
被保険者住所変更届 PDF Excel
被保険者氏名変更届 PDF Excel
被保険者住所・氏名変更届 PDF Excel
事業所・事業主(管理者)変更届 PDF Excel
世帯主変更届 PDF Excel
国民健康保険法第116条該当届 PDF Excel
国民健康保険法第116条非該当届 PDF Excel
国民健康保険法施行規則第116条の2該当届 PDF Word
国民健康保険法施行規則第116条の2非該当届 PDF Word
被保険者証 盗難・紛失 届 PDF Excel
勤務形態変更届 PDF Excel
国民健康保険料引落口座変更届 PDF Excel
保険給付
国民健康保険療養費支給申請書 PDF Excel
葬祭費支給申請書 PDF Excel
出産育児一時金支給申請書 PDF Excel
保健事業
人間ドック利用者補助申請書 PDF Excel
質問票 PDF Excel
宿泊施設利用補助申請書 PDF Excel
宿泊施設利用補助申請書記入例 PDF
インフルエンザ予防接種補助申請書 PDF Excel
インフルエンザ予防接種補助申請書続き用紙 PDF Excel
インフルエンザ予防接種補助申請書記入例 PDF