各種申込及び届け出
届け出はそのつどお忘れなく
- 組合への加入、脱退、その他の異動が発生した場合は、14日以内に組合へ届け出て下さい。
- 交通事故などの第三者行為により医療機関の診療を受けたときは、速やかに組合へご連絡下さい。
- 加入、喪失、その他の届け出は、各県支部へ届け出て下さい。
- 資格喪失証明書が必要な方は、各県支部へ申し出て下さい。
様式集
加入 |
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| 被保険者資格取得届 |
 PDF
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 Excel
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|---|---|---|
| 組合員資格取得届（後期高齢者用） |
PDF
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Excel
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| 加入時の現状書 |
PDF
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 Word
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| 雇用証明書 |
PDF
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Excel
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喪失 |
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| 被保険者資格喪失届 |
PDF
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Excel
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| 組合員資格継続届（後期高齢者用） |
PDF
|
Excel
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| 組合員資格喪失届（後期高齢者用） |
PDF
|
Excel
|
変更等 |
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| 被保険者住所変更届 |
PDF
|
Excel
|
| 被保険者氏名変更届 |
PDF
|
Excel
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| 被保険者住所・氏名変更届 |
PDF
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Excel
|
| 事業所・事業主（管理者）変更届 |
PDF
|
Excel
|
| 世帯主変更届 |
PDF
|
Excel
|
| 国民健康保険法第１１６条該当届 |
PDF
|
Excel
|
| 国民健康保険法第１１６条非該当届 |
PDF
|
Excel
|
| 国民健康保険法第１１６条の２該当届 |
PDF
|
Word
|
| 国民健康保険法第１１６条の２非該当届 |
PDF
|
Word
|
| 被保険者証 盗難・紛失 届 |
PDF
|
Excel
|
| 勤務形態変更届 |
PDF
|
Excel
|
| 国民健康保険料引落口座変更届 |
PDF
|
Excel
|
| 産前産後休業取得届 |
PDF
|
Excel
|
保険給付 |
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| 国民健康保険療養費支給申請書 |
PDF
|
Excel
|
| 葬祭費支給申請書 |
PDF
|
Excel
|
| 出産育児一時金支給申請書 |
PDF
|
Excel
|
| 第三者行為による傷病届 |
Excel
|
|
| 事故発生状況報告書 |
Excel
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|
| 同意書 |
Excel
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|
| 人身事故証明書入手不能理由書 |
Excel
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保健事業 |
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| 人間ドック利用者補助申請書 |
PDF
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Excel
|
| 事業者健診 結果報告書 |
PDF
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Excel
|
| 特定健康診査 質問票 |
PDF
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Excel
|
| 宿泊施設利用補助申請書 |
PDF
|
Excel
|
| 宿泊施設利用補助申請書記入例 |
PDF
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| インフルエンザ予防接種補助申請書 |
PDF
|
Excel
|
| インフルエンザ予防接種補助申請書続き用紙 |
PDF
|
Excel
|
| インフルエンザ予防接種補助申請書記入例 |
PDF
|
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